大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据,也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材,更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能,临床医师必须努力学习,以极端负责的精神和实事求是的科学态度,进行病历的采集和编写。
病历的定义可归纳为:
1、是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;
2、是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;
3、并不是过程中的所资料都是病历,比如一些临时性的文件;
4、病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;
5、具备法律效应。
医院证明种类及具体内容:
1. 诊断证明:由医院出具的疾病诊断证明,需注明患者姓名、身份证号码、就诊时间、病情诊断等信息。
2. 病历记录:包括门诊病历、住院病历等相关记录,需注明患者姓名、就诊时间、病情诊断、经过等信息。
3. 检查报告:包括X光片、CT、MRI等检查报告,需注明患者姓名、就诊时间、检查项目、检查结果等信息。
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